| Základné informácie |
| ID žiadateľa (evúc): |
|
| Číslo žiadosti (vlastné): |
|
| Druh sociálnej služby: |
|
Odkedy sa požaduje
umiestnenie v zariadení: |
|
| Požadovaný typ stravy: |
|
| Požadované ubytovanie: |
|
| Žiadateľ |
| Titul (pred), meno, priezvisko, titul (za): |
|
| Rodné priezvisko: |
|
| Pohlavie: |
|
| Rodné číslo: |
(bez lomítka) |
| Číslo OP: |
|
| Dátum narodenia: |
|
| Miesto narodenia: |
|
| Telefonický kontakt: |
|
| Email: |
|
| Iný spôsob kontaktu: |
|
| Bezodkladný príjem: |
|
| Stupeň odkázanosti: |
|
| Číslo rozhodnutia o odkázanosti: |
|
| Rozh. o odkáz. vydané dňa: |
|
| Rozh. o odkáz. právoplatné od: |
|
| Rozhodnutie vydal: |
|
| Diagnózy podľa MKCH: |
<<< zadajte aspoň 1 znak (z kódu alebo názvu) a vyberte z ponuky nižšie, ak v ponuke chýba hľadaná diagnóza, upravte zadaný výraz
|
| Adresa trvalého bydliska |
| Ulica a číslo domu: |
/ |
| PSČ, mesto, štát: |
, |
| Štátne občianstvo, národnosť: |
|
| Rodinný stav: |
|
| Pôvodné povolanie: |
|
| Adresa posledného zamestnávateľa: |
|
| Osobné záľuby: |
|
| Druh vierovyznania: |
|
| Aký druh dôchodku poberá: |
|
| Číslo rozhodnutia, suma mesačne: |
€ |
| Hlavná príčina umiestnenia v zariadení: |
|
| Mobilita: |
|
| Orientácia osobou: |
|
| Orientácia miestom: |
|
| Orientácia časom: |
|
| Používa WC: |
|
| Diétne obmedzenia / alergie: |
|
| Adresa prechodného bydliska |
| Ulica a číslo domu: |
/ |
| PSČ, mesto, štát: |
, |
| Manžel/manželka |
| Meno a priezvisko: |
|
| Rodné priezvisko: |
|
| Dátum narodenia: |
|
| Ak zomrel/a, rok úmrtia: |
|
| Zákonný zástupca (v prípade zbavenia, obmedzenia právomocí) |
| Spôsobilosť na právne úkony obmedzená: |
|
| Vzťah: |
|
| Meno a priezvisko, titul: |
, |
| Rodné číslo: |
(bez lomítka) |
| Dátum narodenia: |
|
| Adresa trvalého bydliska: |
|
| Telefón, email: |
|
| Štátne občianstvo: |
|
| Bankové spojenie: |
|
| I. príbuzný pre kontaktovanie (syn/dcéra, zať, synovec...) |
| Vzťah: |
|
| Meno a priezvisko, titul: |
, |
| Telefón, email: |
|
| Adresa: |
, |
| Dátum narodenia: |
|
| Rodné číslo: |
(bez lomítka) |
| Štátne občianstvo: |
|
| Bankové spojenie: |
|
| II. príbuzný pre kontaktovanie (syn/dcéra, zať, synovec...) |
| Vzťah: |
|
| Meno a priezvisko: |
|
| Telefón, email: |
|
| Adresa: |
|
| III. príbuzný pre kontaktovanie (syn/dcéra, zať, synovec...) |
| Vzťah: |
|
| Meno a priezvisko: |
|
| Telefón, email: |
|
| Adresa: |
|
| Predošlé umiestnenie |
| Bol už žiadateľ umiestnený v inom zariadení: |
|
| Ak áno, dôvod odchodu: |
|
| Budúcu zmluvu o poskytovaní sociálnych služieb v zariadení podpisuje |
| Kto bude podpisovať zmluvu: |
|
| Súhlas so spracovaním osobných údajov v zozname žiadateľov o umiestnenie |
| V zmysle § 11 ods.1 zákona 4. 18/2018 Z.z. o ochrane osobných údajov súhlasím so správou, spracovaním a uchovaním osobných údajov uvedených v mojej žiadosti spoločnosťou Bethesda Senior, n.o., Žriedlová 3304/3, 04001 Košice – Staré Mesto, IČO: 35582871 za účelom evidencie v zozname žiadateľov o umiestnenie. V prípade písomnej žiadosti o ukončenie budú údaje zlikvidované. |
| Spôsob podpisu žiadosti: | |
| Vyhlásenie o pravdivosti údajov |
| Dátum zaevidovania: |
|
| Žiadateľ alebo jeho zákonný zástupca svojim podpisom potvrdzuje, že údaje uvedené v tejto žiadosti sú pravdivé |
| Dátum podpisu: |
|
Podpis žiadateľa/zák. zástupcu/príbuzného:
 |
|
| Nahraj sken ručne podpísanej žiadosti: |
1. Najprv vytvorte žiadosť tlačidlom nižšie
2. Následne si ju vytlačte z prehľadu žiadostí z konkrétnej žiadosti.
3. Žiadosť dajte podpísať žiadateľovi alebo jeho zák. zástupcovi a sken nahrajte k tejto žiadosti
|
| Poznámka |
|
